早產兒也會有眼睛的問題?

吳為吉醫師

「我的小朋友是早產兒，為什麼要接受眼睛的檢查? 早產跟眼睛有關係嗎？」剛產下一位早產兒的媽媽小莉覺得不解。

早產兒也會有眼睛的問題? 沒錯，早產兒視網膜病仍是目前嬰兒失明的主因。依其嚴重度可分為5期。目前對於早產兒視網膜病變一般公認的治療準則是若僅有第1,2期病變則僅需定期接受追蹤。若小朋友的早產兒視網膜病變進展至第3期則必須施行雷射或冷凍治療；若小朋友在雷射或冷凍治療之後不幸進展到第4期或第5期病變，則須接受手術治療。

目前的研究發現，雷射與冷凍治療對於第3期早產兒視網膜病變皆有相當高的成功率。約百分之90的小朋友在治療後早產兒視網膜病會逐漸好轉。

對於百分之10不幸惡化至第4期或第5期早產兒視網膜病變的小朋友，目前的主流治療方法是玻璃體切除術(vitrectomy)。已往盛行的的鞏膜環扣術(scleral buckling)，目前已愈來愈少使用。目前對於第4期前期的手術效果甚佳，約有百分之90的成功復位的機會。對於較嚴重的第4期晚期及第5期早產兒視網膜病變也約有二分之一至三分之一的病患術後會有些許視力，不至於完全失明。

此外利用自體酵素如 plasmin術前打入小孩的玻璃體內，利用plasmin切斷玻璃體與視網膜中間的鍵結因子，造成玻璃體的液化並與視網膜分開,如此玻璃體對視網膜的拉力可完全去除，可減少結疤組織的發生，減低再次手術的機會，並減低迸發症的產生，手術成功率也會提高。筆者自美國引進這個技術，目前正在申請長庚院內的臨床試驗。

另一個發展是關於阻斷血管內皮細胞生長因子(vascular endothelium growth factor, VEGF)藥物Macugen的臨床試驗。其目的是希望減輕第三期早產兒視網膜病變雷射治療後血管活性持續上升，而煤介這些變化的最重要的化學因子即是VEGF。目前初步的發現是Macugen可有效的減輕血管活性，有利於後續的手術治療。但目前這個藥物仍未引進台灣。另有一阻斷VEGF藥物Avastin目前長庚醫院正申請臨床試驗許可中，其效果亦相當令人期待。之後的大規模的臨床試驗要是證實這些藥物確實有臨床助益，以後對早產兒視網膜病變的治療也會愈來愈進步。

壹、乾眼症定義

正常的眼睛有兩種淚液分泌狀況，一種是緩慢持續地分泌，維持正常眼睛濕潤；另一種則是在眼睛受外界刺激或情緒激動時分泌大量的淚液，當淚液分泌量不足或蒸發太快，不能維持眼睛正常的濕潤，這種情形稱為乾眼症。

貳、淚膜組成及功能

正常的眼睛表面有一層淚液層，經由眨眼可使淚液平均分佈在眼球表面形成保護膜。淚液層由外而內分成三層，如果有一層分泌不足或是分布不均勻，都會造成乾眼之症狀，三層結構分別為：
一、油脂層：在最外層，由眼瞼皮脂腺分泌，作用為平滑淚液表層，減少淚液蒸發，潤濕眼瞼及眼球表面。
二、水液層：在中間層，由淚腺分泌，佔大部分，作用為清潔眼睛並洗去異物，提供角膜氧氣、殺菌及清除代謝產物之功用。
三、黏液層：在最內層，由結膜杯狀細胞分泌，作用為使水液層均勻分佈在角結膜上，幫助眼部溼潤。

參、常見症狀

一、眼睛乾澀、疲勞、有異物感。
二、眼睛痛及灼熱感。
三、分泌物很黏稠。
四、怕風、畏光。
五、流淚：因淚液分泌不足造成乾眼，而刺激大量淚液分泌所致。
六、眼皮緊繃沉重。
七、暫時性視力模糊。
八、嚴重者眼睛會紅、腫、充血或角質化，角膜上皮缺損而有絲狀物黏附，長期之傷害會造成角結膜病變，影響視力。

肆、發生原因

一、年紀愈大，淚液愈少，女性停經以後較易乾眼。
二、Sjogren’s 症候群又稱為乾燥症，是一種慢性自體免疫引起全身性外分泌腺體發炎之疾病，主要影響淚腺及唾液腺為主，常見症狀有乾眼症、口乾、外分泌腺腫大、關節疼痛或關節炎等。
三、服用某些藥物會降低淚液分泌，病人應主動告知醫師使用的藥物，如：心血管用藥、利尿劑、抗組織胺劑、安眠藥、神經系統用藥及止痛劑等。
四、長時間盯著螢幕而減少眨眼次數、長時間在冷氣房或戶外強風燥熱環境工作。
五、眼瞼疾病造成眼瞼閉合不良、先天性無淚腺。
六、外傷、感染或維他命 A 缺乏。
七、代謝性疾病，如：糖尿病、高血脂、高血壓等。
八、長期使用隱形眼鏡或眼睛雷射手術。

伍、檢查方法

眼科醫師可由病人臨床症狀和檢查來診斷乾眼症，包含淚液分泌測試(Schirmer’s test)、角膜結膜染色試驗、淚膜破裂時間(TBUT)、淚腺檢查或結膜功能檢查等。

陸、治療方式

一、增加淚液：使用人工淚液藥水或藥膏，可以濕潤眼睛，如果眼睛對防腐劑敏感，或須每四小時以內點藥，建議使用無防腐劑之人工淚液，使用頻率視需要而定，可每日一次，亦可一小時內數次。
二、使用抗發炎藥物：近來發現乾眼症與發炎有關，故眼科醫師會視病人情況，給予短暫性的類固醇或環孢靈素藥水治療。
三、保持淚液：淚液經由淚管排入鼻腔，眼科醫師可能會暫時或永久封閉淚管，以減少淚液排出。
四、其他方式
(一)減少淚液蒸發：冬天使用電暖氣時，室內放置一盆水增加空氣溼度或使用密封式眼鏡，可減少淚液蒸發。
(二)避開導致乾燥狀況，如：室內溫度過高、使用吹風機、吹電風扇及抽菸。
(三)若有合併眼瞼腺炎，需輔以熱敷、按摩眼皮治療。
(四)因維生素 A 缺乏造成的乾眼症很少見，但落後國家的小孩子偶爾會有此情形。含維生素 A 藥膏可以治療此疾病及少數特定的乾眼，如：史帝夫-強森症候群，對於一般乾眼症幫助不大。
(五)嚴重的情況下，可能造成角膜表皮持續的破壞或潰瘍，此時可能須要外科手術，如：羊膜移植加以治療，可用羊膜覆蓋在眼睛表層組織，促進缺損部分修復，抑制發炎反應及新生血管生成。

柒、檢查後注意事項

一、要有正常的生活型態，睡眠充足，不熬夜，戒菸。
二、均衡飲食，多吃富含維生素 A、C、E 的水果及食物，如：胡蘿蔔、綠色蔬菜、肝臟、蛋黃、瘦肉或魚肝油等，少吃油炸類食物。
三、勿亂服用藥物，尤其是安眠藥及鎮靜劑會影響淚液分泌，如有需要應與醫師討論。
四、注意眼瞼及睫毛的清潔，使用熱毛巾熱敷(溫度約 40~42 度)，每次三至五分鐘，可以減輕疲勞並增加淚液分泌。
五、隱形眼鏡配戴時間不可過長，有不舒服應立即取下。
六、眼睛有任何不適請找眼科醫師治療，不可自行購買成藥長期點用。

捌、建議看診科別：眼科。

玖、諮詢服務電話及服務時間

• 基隆院區:(02)2431-3131 分機 2555；週一至週五 08:30 ~ 16:30
• 土城醫院:(02)2263-0588 分機 2959；週一至週五 09:00 ~ 16:00
• 林口院區:(03)328-1200 分機 8678；週一至週五 08:00 ~ 16:30
• 桃園院區:(03)319-6200 分機 2147、2162；週一至週五 08:00 ~ 16:30
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糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變是因糖尿病所引起的併發症。拜現代醫學之賜，糖尿病的診斷和治療有長足的進步。所以，大部份的糖尿病人不致完全喪失視力。身為一個糖尿病患者，了解糖尿病視網膜病變有助視力保健。

視網膜的重要性：
視網膜是位於眼球內面後方的一層神經組織。它可感光，並將訊息送至腦部。
當視網膜的血管因糖尿病受到損傷就會易滲漏出血。如此會使視網膜上的影像變形而視覺模糊。

糖尿病如何影響視力？
一旦被診斷出糖尿病，這就表示你（妳）的身體已無法適當的代謝與儲存糖。這會造成你的血糖過高，並因此造成全身血管的病變，並破壞血管壁使之脆弱。而在視網膜上的血管病變就造成了糖尿病視網膜病變。

糖尿病視網膜病變的種類：
共分二種，非增生性糖尿病視網膜病變（NPDR）及增生性糖尿病視網膜病變（PDR）

非增生性視網膜病（NPDR）
此為糖尿病視網膜病變的初期。此時視網膜血管開始滲漏部份血漿及血液。
當黃斑部開始水腫缺氧時視力就會受影響。黃斑部水腫是糖尿病患者視力減退的主要原因。雷射治療可控制黃斑部水腫而穩定視力。黃斑部缺氧發生於血管阻塞時，此時視力模糊原因乃是發生梗塞壞死。雷射治療對黃斑部缺氧沒有效果。

增生性糖尿病視網膜病變（PDR）
當有新生血管沿視網膜表面或視神經盤開始生長時，即稱之為增生性糖尿病視網膜病變。PDR的主要原因是因視網膜血管的廣泛性阻塞而阻止了血液的正常流通。血管即因局部缺氧而反應增生用以供應缺血的視網膜。
糟糕的是，增生血管更會帶來壞處。因新生血管不僅容易破裂造成出血且會伴隨結疤組織增生，而結疤組織會併發嚴重的視網膜剝離。
增生性比非增生性糖尿病視網膜病變造成更嚴重的視力喪失，主要原因是產生了玻璃體出血，拉扯性視網膜剝離及新生血管性青光眼。
就算沒有視網膜病變，糖尿病本身也會使視力起伏變化。這乃是因為血糖濃度的快速變動使得水晶體的形狀發生改變。當血糖的濃度回到正常，水晶體的形狀也會回到正常。所以良好的血糖控制可使視力變化的程度減到最小。

何時須要作檢查？
已診斷出糖尿病的病人，在有下列視力減退的情形出現時，應找眼科醫師檢查。
1. 視力減退影響到一個眼睛時。
2. 持續超過數天仍然沒有改善時。
3. 血糖控制已改善，視力減退現象卻仍無進步時。
重要的是，在找眼科醫師之前應使血糖獲得一段的時間持續控制。若血糖控制仍不穩定，將使眼科醫師對眼睛度數的測量產生無法估計的誤差，而使診斷及配鏡等工作無法準確。

應注意事項：
1. 年齡：如果您是在三十歲之前診斷出糖尿病，診斷後五年內應做第一次眼科檢查。如果是在三十歲之後檢查出糖尿病，應在數月之內就作第一次眼科檢查。因為此種糖尿病在被診斷之前就應已存在一段時間。
2. 懷孕：有糖尿病的女性應在懷孕的前三個月就做一次眼科的檢查，因為懷孕有時會使糖尿視網膜病變的進展加速。
3. 高危險群：如果您因糖尿病而曾截肢、腎衰竭，或有糖尿病史二十年以上，您就是屬於視力喪失的高危險群，建議您應儘早找眼科醫師檢查。

有那些檢查？
1. 間接眼底鏡檢查：眼科醫師會點眼藥水將您散瞳，用強光照射入您的眼球以檢查視網膜。
2. 螢光血管攝影：可用以更進一步評估視網膜。螢光血管攝影的作法是在手臂靜脈中打入顯影劑，並立刻用特殊攝影機對眼底實施照相。螢光劑停留在身體內的時間很短，會經由腎臟快速的排出。此顯影劑會使尿液轉變為橙紅色，並可能使皮膚稍為變色，時間約持續二十四小時。
3. 超音波：如果您因眼球玻璃體出血而使眼科醫師無法檢查視網膜。此時就需要做超音波檢查。超音波可穿透血塊而查出是否有視網膜剝離的情形。如果發生視膜剝離且牽扯到視網膜，此時就應儘早施以手術。

各種治療法：
1. 藥物治療：避免視網膜病變的進展就是最好的治療。嚴格的控制血糖可明顯的降低長期視力喪失的機率。高血壓及腎臟病會使黃斑部水腫更加嚴重。因此這些內科疾病都應積極的控制。
2. 雷射治療：雷射治療是以雷射光束穿透角膜、水晶體、玻璃體而聚焦於視網膜上，因此如果有角膜、水晶體、玻璃體混濁的情形就無法實施雷射治療。建議已產生黃斑部水腫，增生性視網膜病變，及新生血管性青光眼患者都應接受雷射治療。
全網膜雷射治療已證明對預防因玻璃體出血及視網膜剝離所成的嚴重視力喪失有良好效果。雷射治療並無法”治癒”糖尿病視網膜病變，同時也無法保證視力不會再度下降。儘早就醫治療及定期追蹤才是預防視力下降的不二法門。

最後，我們誠心建議：
1. 若您是糖尿病患者，嚴格控制血糖會使您視力喪失的機率大為降低。
2. 定期找眼科醫師檢查是預防視力惡化的最好方法。可早期發現、早期治療。
3. 大部份糖尿病患者不易有自覺症狀，因此不會有警覺心，通常直到很嚴重了才會找醫師。
4. 只要早期治療，因糖尿病而造成視力全盲的機率微乎其微。
5. 眼科治療並無法治療糖尿病視網膜病變，但它可有效預防視力進一步、惡化。